THS et hormones de remplacement : ce que votre bilan biologique doit montrer avant, pendant et après
La question qui revient le plus souvent en consultation n’est pas « est-ce que le THS est dangereux ». C’est : « mon médecin me propose un traitement hormonal, comment je sais si ça marche et si c’est adapté à moi ». Et là, le silence biologique est assourdissant. Beaucoup de femmes commencent un traitement hormonal de la ménopause sans aucun bilan de départ, et le poursuivent pendant des années sans qu’un seul marqueur ne soit recontrôlé.
Ce n’est pas un problème de prescription. C’est un problème de mesure.
Je ne prescris pas de traitement hormonal, c’est le rôle de votre médecin ou de votre gynécologue. En revanche, mon métier est de lire ce que votre biologie raconte avant, pendant et après. Et ce qu’elle raconte change beaucoup de choses.
THS, THM, hormones de remplacement : de quoi parle-t-on
Le terme historique est THS, traitement hormonal substitutif. On parle aujourd’hui plutôt de THM, traitement hormonal de la ménopause, parce qu’il ne s’agit pas de « remplacer » un stock perdu mais d’accompagner une transition physiologique. Le principe reste le même : un estrogène, associé à un progestatif chez toute femme qui a encore son utérus, pour protéger l’endomètre.
La peur collective vient largement de la publication de l’étude WHI en 2002, dont les résultats ont été appliqués sans nuance à toutes les femmes. Les réanalyses ultérieures ont montré que le rapport bénéfice risque dépend fortement de l’âge d’initiation, du délai depuis la ménopause, de la voie d’administration et du type de progestatif utilisé. Ce sont précisément ces paramètres que le bilan biologique permet d’objectiver, au lieu de raisonner sur des moyennes de population.
Le bilan avant : établir votre point de départ
Un traitement hormonal sans bilan initial, c’est un traitement qu’on ne pourra jamais évaluer. Sans valeur de départ, aucune valeur de contrôle n’a de sens.
Les marqueurs que j’explore systématiquement avant une mise sous traitement :
- Estradiol (E2) et FSH : pour situer le statut ménopausique réel, particulièrement en périménopause où les valeurs fluctuent énormément d’un cycle à l’autre
- Progestérone : en périménopause, l’insuffisance lutéale précède souvent la chute des estrogènes de plusieurs années
- SHBG : protéine de transport, elle conditionne la fraction hormonale réellement active et sera profondément modifiée par la voie d’administration choisie
- Testostérone totale et libre, DHEA-S : la baisse androgénique de la ménopause explique une partie de la fatigue, de la perte de libido et de la fonte musculaire, et n’est pas corrigée par un estrogène seul
- Bilan thyroïdien complet : TSH, T4 libre, T3 libre, anticorps anti-TPO. Les symptômes d’hypothyroïdie et de ménopause se recouvrent presque entièrement, et confondre les deux est l’erreur la plus fréquente que je rencontre
- Glycémie à jeun, insulinémie et HOMA-IR : la ménopause s’accompagne d’une dégradation de la sensibilité à l’insuline indépendante du poids
- Bilan lipidique complet avec apoB et Lp(a) : la perte de l’effet protecteur estrogénique modifie le profil cardiovasculaire
- CRP ultrasensible, homocystéine, ferritine, 25-OH vitamine D
- Marqueurs du remodelage osseux (CTX et P1NP), idéalement couplés à une ostéodensitométrie de référence
C’est ce socle qui transforme un traitement subi en traitement piloté.
La voie d’administration change votre biologie, pas seulement votre confort
C’est le point le moins connu des patientes, et pourtant le plus mesurable. Un estrogène pris par la bouche passe par le foie avant d’atteindre la circulation générale. Un estrogène administré par la peau, en gel ou en patch, évite ce premier passage hépatique.
Les conséquences biologiques sont directes :
Par voie orale, on observe une augmentation de la SHBG, souvent très marquée. Cette hausse réduit mécaniquement la fraction libre de testostérone, ce qui peut expliquer qu’une femme se sente mieux sur ses bouffées de chaleur mais sans récupérer son énergie ni sa libido. On observe également une élévation des triglycérides, de la CRP et de plusieurs protéines de la coagulation.
Par voie orale toujours, l’augmentation de la TBG, la protéine de transport des hormones thyroïdiennes, réduit la fraction de T4 libre disponible. Une femme déjà traitée par lévothyroxine peut voir ses besoins augmenter. C’est une cause classique de « rechute » de symptômes thyroïdiens après démarrage d’un THS, et elle se règle par un simple contrôle de TSH et T4 libre à six à huit semaines.
Par voie transdermique, ces effets hépatiques sont largement contournés. La SHBG bouge peu, le profil de coagulation est nettement moins impacté.
Même logique du côté du progestatif : la progestérone micronisée et les progestatifs de synthèse n’ont ni le même profil métabolique ni le même signal en termes de risque mammaire dans les données de cohorte européennes. Là encore, ce sont des éléments de discussion avec votre prescripteur, pas des détails de forme.
Le suivi pendant : ce qu’on recontrôle et ce qui ne sert à rien
Une erreur revient constamment : doser la FSH sous traitement pour « vérifier que ça marche ». Sous estrogènes, la FSH n’est plus un indicateur fiable de l’efficacité du traitement. On perd du temps et de l’argent sur un dosage qui n’oriente rien.
Ce qui a du sens, en pratique :
À six à huit semaines : TSH et T4 libre si vous prenez de la lévothyroxine ou si vous avez une thyroïdite connue. Estradiol si vous êtes sous forme transdermique, où l’absorption est très variable d’une femme à l’autre.
À trois mois : réévaluation clinique des symptômes, SHBG, bilan lipidique, glycémie et insulinémie. C’est le moment où l’on voit si le traitement améliore ou dégrade votre profil métabolique.
À six et douze mois : le bilan complet de départ, pour comparer point par point. Marqueurs osseux si l’indication comportait une composante de prévention de la perte osseuse.
Le dosage d’estradiol n’a pas la même valeur selon la voie utilisée. Il est très informatif en transdermique et en implant, beaucoup moins interprétable en oral. Un biologiste vous le dira, un dosage prescrit sans tenir compte de la galénique produit un chiffre qui ne veut rien dire.
Ce que le traitement hormonal ne corrigera pas
C’est sans doute la partie la plus importante de cet article, et celle qui explique la plupart des déceptions.
Le THS restaure un signal hormonal. Il ne répare pas le terrain métabolique sur lequel ce signal arrive.
Une femme qui démarre un traitement hormonal avec une résistance à l’insuline installée continuera à stocker au niveau abdominal. Une dysbiose intestinale altérant l’estrobolome, cet ensemble de bactéries qui participent à la recirculation des estrogènes, modifiera la façon dont votre organisme métabolise les hormones apportées. Une inflammation de bas grade chronique, une carence en vitamine D, en magnésium ou en fer entretiendra la fatigue quelle que soit la dose d’estradiol. Un axe du stress déréglé continuera à casser le sommeil, même quand les bouffées de chaleur ont disparu.
C’est exactement là que se situe l’apport de la biologie fonctionnelle : elle ne s’oppose pas au traitement hormonal, elle en conditionne l’efficacité réelle.
FAQ
Faut-il obligatoirement un bilan sanguin avant un THS ?
Ce n’est pas une obligation réglementaire, et beaucoup de traitements sont initiés sur la seule clinique. Mais sans valeurs de départ, il devient impossible d’évaluer objectivement l’effet du traitement et d’ajuster autrement qu’au ressenti.
Quelle différence biologique entre estradiol oral et transdermique ?
La voie orale impose un premier passage hépatique qui augmente la SHBG, les triglycérides, la CRP, la TBG et certains facteurs de la coagulation. La voie transdermique contourne largement cet effet.
Pourquoi mes symptômes de thyroïde reviennent depuis que je suis sous THS ?
Un estrogène oral augmente la protéine de transport des hormones thyroïdiennes et peut réduire la fraction libre disponible. Un contrôle de TSH et de T4 libre à six à huit semaines permet de le vérifier et d’en parler à votre médecin.
Le THS fait-il grossir ?
Le traitement en lui-même n’est pas le facteur déterminant de la prise de poids à la ménopause. La dégradation de la sensibilité à l’insuline et la perte de masse musculaire le sont beaucoup plus, et se mesurent.
Peut-on faire un bilan hormonal si on ne veut pas de traitement hormonal ?
Oui, et c’est une démarche fréquente. Comprendre son profil hormonal et métabolique permet d’agir sur la nutrition, la micronutrition et le mode de vie de façon ciblée, avec ou sans traitement.
En pratique
Si vous envisagez un traitement hormonal, si vous en prenez un depuis des mois sans savoir ce qu’il produit réellement, ou si vous cherchez une alternative non hormonale construite sur des données objectives, une consultation en ligne via bilan-hormonal.com permet de bâtir une stratégie d’évaluation adaptée à votre situation. Nous lisons votre bilan, nous identifions ce qui manque, et nous construisons un protocole de suivi avec recontrôle biologique. La décision de prescrire, elle, appartient à votre médecin, et nos conclusions lui sont transmissibles.
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Dr Thibault Sutter, PhD. Biologiste spécialisé en biologie fonctionnelle, hormonale et microbiote. Expert scientifique, Laboratoire MGD, Genève. Fondateur de bilan-hormonal.com et de Neobio. Publications PubMed indexées · ORCID · ResearchGate
Cet article a une vocation informative et ne constitue ni un diagnostic, ni une prescription. Toute initiation, modification ou arrêt d’un traitement hormonal relève de votre médecin.
